Gravidanza

Prevenzione e screening

Diagnosi Prenatale 

L’attuazione di pratiche preventive, talvolta anche molto semplici come quelle relative all’uso di integratori alimentari durante la gravidanza, ha permesso in molti paesi di ridurre l’incidenza di malformazioni alla nascita e il rischio di aborti in utero. Inoltre, malattie che possono anche non rappresentare un pericolo per la donna in periodi normali diventano invece molto rischiose per il neonato se contratte subito prima o durante la gravidanza.
Le tecniche  di diagnosi prenatale consentono di verificare attraverso metodiche di indagini chimiche, biochimiche, genetiche o molecolari l’esistenza di una determinata patologia fetale. Si suddividono in test diagnostici, cioè esami diretti e mirati a riconoscere una patologia (villo centesi e amniocentesi ) o di screening (bi-test, tri-test).
I criteri di scelta sono basati sulla  affidabilità del test sul minor rischio per il feto ed a parità di rischio, sulla precocità del test.
La consulenza genetica prima della procedura dovrebbe comprendere sia il confronto tra i rischi a cui viene sottoposto il feto durante la procedura e la probabilità del difetto cromosomico dovuta all'età della madre o ad altri fattori di rischio, sia un esame approfondito degli esiti potenziali associati alla nascita di un bambino con una determinata patologia.
Deve infine, offrire alla coppia a rischio le opzioni più appropriate per il controllo del rischio, definendo per ciascuna limiti e vantaggi. 

Screening della sindrome di Down

La sindrome di Down, nota anche come trisomia 21, è una condizione cromosomica causata dalla presenza di tutta o di parte di una terza copia del cromosoma 21. La sindrome di Down è la più comune anomalia cromosomica nell'uomo ed è in genere associata ad un ritardo nella capacità cognitiva e nella crescita fisica e ad un particolare insieme di caratteristiche del viso. Mentre tutti i casi diagnosticati presentano un ritardo cognitivo, la disabilità è molto variabile tra gli individui affetti. La maggior parte rientra nella gamma di poco o moderatamente disabili. 
Fino a qualche anno fa, il metodo di screening tradizionale per la trisomia 21 si basava solamente sulla considerazione dell'età della madre. Le metodiche diagnostiche, amniocentesi o villocentesi, venivano offerte alle donne di età superiore ai 35 anni, che rappresentavano il 5% della popolazione delle gestanti negli anni ‘70. Questo approccio consentiva di individuare il 30% dei feti affetti da trisomia 21. Senza contare che l’amniocentesi e la villocentesi sono due metodi invasivi con un’abortività dell’1%.
Dalla fine degli anni ‘90 sono comparsi diversi lavori in letteratura che hanno messo in evidenza come nel 75% dei feti affetti da trisomia 21, lo spessore della Translucenza Nucale (NT) fosse superiore allo spessore di quella dei feti con corredo cromosomico normale. Diversi studi hanno dimostrato come il Test combinato del I trimestre, cioè l’associazione della misurazione della Translucenza Nucale, con il Bitest, costituito dal dosaggio della frazione libera della sub unità ß della hCG(free-ßhCG) e della proteina plasmatica A associata alla gravidanza (PAPP-A), consenta di identificare l’85-90% dei feti affetti da trisomia 21 con un tasso di test positivi del 5%.
L’epoca gestazionale ottimale per la misurazione della Translucenza Nucale è compresa tra la 11a e la 13a settimana di gravidanza, con una misura dell’embrione. Pertanto, la pratica di calcolare il rischio di avere un feto affetto da un’anomalia cromosomica esclusivamente sulla base del criterio dell’età materna dovrebbe essere abbandonata in funzione di altre metodiche più accurate, che forniscono non un rischio generico, ma un rischio individuale, paziente-specifico. 
In conclusione, la misurazione della Translucenza Nucale insieme al dosaggio della free-ßhCG e della PAPP-A rappresenta un buon metodo di screening delle anomalie cromosomiche con un’accuratezza diagnostica del 90% circa. Affinchè l’accuratezza diagnostica del Test sia quella richiesta è’ necessario che gli operatori siano accreditati presso la Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra che monitorizza costantemente il livello di qualità dei propri operatori.
 
La Dr. Del Bravo fa parte del gruppo italiano di operatori accreditati FMF.

Malattie infettive in gravidanza

Rosolia

La rosolia è una malattia infettiva causata da un virus del genere rubivirus, della famiglia dei Togaviridae. Come morbillo, varicella, pertosse e parotite, è una malattia più comune nell’età infantile e si trasmette solo nell’uomo. Esternamente, si manifesta con un’eruzione cutanea simile a quelle del morbillo o della scarlattina. Di solito benigna per i bambini, diventa pericolosa durante la gravidanza perché può portare gravi conseguenze al feto. Una volta contratta, la rosolia dà un’immunizzazione teoricamente definitiva.

In un numero elevato di casi, i sintomi della rosolia possono passare inosservati, un fatto pericoloso nel caso che la malattia venga contratta da una donna incinta. La rosolia presenta infatti alti rischi per il feto, soprattutto se la madre contrae la malattia nel primo trimestre della gravidanza quando l’infezione può generare un aborto spontaneo, morte intra-uterina o gravi malformazioni fetali (sindrome della rosolia congenita, Src). Le più comuni e gravi manifestazioni della rosolia congenita sono i difetti della vista, la sordità, le malformazioni cardiache e il ritardo mentale nel neonato.La rosolia si diffonde tramite le goccioline respiratorie diffuse nell’aria dal malato o il contatto diretto con le secrezioni nasofaringee. La malattia, che ha una incubazione di 2-3 settimane prima della comparsa dei sintomi, è contagiosa nella settimana che precede l’apparizione dell’eruzione cutanea e per i 4 giorni successivi.
Al momento non esiste una terapia specifica della rosolia, a parte l’uso di paracetamolo per abbassare la febbre. L’arma migliore contro la malattia è la vaccinazione preventiva, con il vaccino vivo attenuato, con un’efficacia > 95% e che garantisce immunità a vita.
Fonte: EpiCentro, Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica / Rosolia

 
Toxoplasmosi

La toxoplasmosi è una zoonosi causata dal Toxoplasma gondii, un microrganismo parassita che può infettare moltissimi animali (dai mammiferi agli uccelli, dai rettili ai molluschi) e può trasmettersi da un animale all'altro attraverso l'alimentazione con carne infetta. Il Toxoplasma gondii non si trova solo nella carne, ma anche nelle feci di gatto e nel terreno in cui abbia defecato un gatto o un altro animale infetto.
 La toxoplasmosi è ad alto rischio nel caso in cui venga contratta in gravidanza: l'infezione può infatti passare al bambino attraverso la placenta, provocando in determinate circostanze malformazioni o addirittura l'aborto o la morte in utero. La toxoplasmosi rappresenta dunque un importante elemento di cui tenere conto nell'ambito della salute materno-infantile.
Oggi non esiste un vaccino contro la toxoplasmosi. Ci sono però una serie di comportamenti e di pratiche che possono ridurre notevolmente il rischio di contrarre questa malattia.
Tra le principali fonti di infezione nelle donne gravide c'e' il consumo di carne poco cotta, la manipolazione della terra degli orti e dei giardini, dove animali infetti possono aver defecato. Il vero serbatoio della toxoplasmosi è invece rappresentato dai gatti randagi, che si infettano cacciando uccelli e topi contaminati, e che possono defecare nel terreno rilasciando Toxoplasma anche per diverse settimane.

Nel caso in cui la donna sia contagiata durante la gravidanza è possibile bloccare la trasmissione dell'infezione al bambino attraverso un trattamento antibiotico mirato. Nel caso in cui il trattamento non sia stato adeguato o sia iniziato troppo tardi, il bambino potrebbe avere una malattia grave già visibile alla nascita.
Con le attuali possibilità di trattamento, almeno il 90% dei bambini con toxoplasmosi congenita nasce senza sintomi evidenti e risulta negativo alle visite pediatriche di routine. Solo attraverso indagini strumentali più raffinate possono essere rilevabili piccole anomalie a carico dell'occhio e dell'encefalo.
Le probabilità di trasmissione dell'infezione materna al feto aumentano man mano che la gravidanza progredisce: i bambini la cui mamma abbia contratto la toxoplasmosi dopo le 16-24 settimane di gestazione appaiono spesso normali alla nascita, anche se opportune indagini strumentali possono mettere in rilievo alcune anomalie. I feti contagiati nelle prime settimane di gravidanza, invece, sono quelli che subiscono le conseguenze più gravi dell'infezione congenita: interruzione spontanea della gravidanza, idrocefalia, lesioni cerebrali che possono provocare ritardo mentale ed epilessia, ridotta capacità visiva che può portare fino alla cecità.
Poiché la malattia è spesso asintomatica, idealmente sarebbe bene conoscere il proprio stato prima della gravidanza, e cioè sapere se nel proprio siero siano presenti gli anticorpi per la toxoplasmosi. Si tratta di un semplice esame del sangue: chiamato Toxo-test, permette di classificare le donne in tre classi: "protetta", "suscettibile" o "a rischio".
Fonte: EpiCentro, Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica / Toxoplasmosi 

Citomegalovirus

Il citomegalovirus è un virus molto frequente tra gli adulti: si calcola che circa l'80% degli adulti ha gli anticorpi, cioè ha avuto in passato il contatto con il virus. Il 5% delle donne in gravidanza contrae l'infezione per la prima volta, ma anche le riattivazioni/reinfezioni del virus, che rimane silente nell'organismo, possono infettare il feto, seppure assai raramente (1% dei casi). Pertanto, molti ritengono inutile l'esecuzione di test di screening in gravidanza. 
Nei casi di prima infezione, il virus attraversa la placenta nel 40% dei casi, ma solo nello 0.5-2% di questi dà problemi importanti, che consistono in microcefalia, ventricolomegalia con calcificazioni periventricolari, corioretinite, calcificazioni epatiche, sordità, ritardo mentale, convulsioni. Nel caso di riattivazioni/reinfezioni la percentuale di trasmissione è inferiore al 2%. 
L’infezione fetale puo’essere diagnosticata con l’amniocentesi (da eseguire dopo 21 settimane mediante PCR per citomegalovirus), tuttavia non ci sono test che possono predire se il neonato sarà sintomatico, soprattutto non si possono escludere problemi oculari o uditivi, che non possono essere investigati con l'ecografia.
Varicella

Il virus della varicella è molto diffuso: circa il 95% degli adulti hanno avuto il contatto con questo virus, e sono pertanto immuni. La varicella dà epidemie nelle comunità scolastiche, e dopo un periodo di incubazione di 10-20 giorni compaiono i sintomi clinici: febbre, dolori muscolari, ed eruzione cutanea caratteristica.
Si calcola che circa 3 donne su 1000 si infettino durante la gravidanza, ma solo nell'1% dei casi avviene il passaggio del virus al feto. Le conseguenze della varicella in gravidanza, rarissime, possono essere:
al primo trimestre: non c'è evidenza che aumenti il rischio di aborto
al secondo trimestre: ventricolomegalia, microcefalia, corioretinite, cataratta, calcificazioni epatiche, ipoplasia degli arti
al terzo trimestre: di solito non ci sono problemi particolari, ad eccezione dei casi in cui l'infezione viene contratta in vicinanza del parto. Infatti il neonato, se non è protetto dagli anticorpi materni, può sviluppare un'infezione particolarmente virulenta.
Ulteriore approfondimento: Le Infezioni sessualmente trasmesse (Ist)

Accompagnamento alla nascita

I corsi di accompagnamento alla nascita

Ciò che si dice comunemente è che i Corsi di Accompagnamento alla Nascita (CAN) si prefiggono di rispondere all'esigenza delle donne di ricevere informazioni riguardo alla gravidanza, al parto, all'allattamento, alla genitorialità e all'accudimento del bambino e hanno inoltre lo scopo di fornire tecniche adeguate ad affrontare la paura e il dolore durante il travaglio. Oggi l’attesa di un figlio suscita spesso nelle donne ansie e preoccupazioni legate alla paura del dolore e al possibile rischio del parto. Quante donne chiedono il taglio cesareo? Quante la parto analgesia senza neanche riflettere sui loro reali bisogni e desideri? Viviamo in una società in cui l’esperienza della maternità è sempre più tardiva, spesso i figli sono unici e magari frutto di estenuanti percorsi di procreazione assistita. Una società in cui il gap tra il pensiero (ciò che sta nella testa) e le emozioni, le sensazioni (ciò che sta nella pancia) è sempre più grande. Abbiamo perso la capacità di ascoltare i segnali del corpo, riconoscerne i cambiamenti; anzi talvolta proprio questi ultimi ci preoccupano, ci spaventano (come diventerà il mio corpo così faticosamente mantenuto col crescere della pancia?). Ecco perché può risultare vincente la scelta di un corso che, oltre ai tradizionali incontri informativo-formativi sulle conoscenze teoriche relative ai temi suddetti, consenta alle donne di entrare in contatto con il proprio corpo, a sentire e riconoscerne i segnali ed accettarne i cambiamenti al fine di far loro acquisire la consapevolezza di quelle che sono le proprie competenze nel generare e partorire. Imparando ad ascoltare il proprio corpo e a prendere coscienza delle parti che saranno protagoniste del travaglio, la donna può riuscire: 1) a vincere le tensioni emotive, l’ansia, la paura e a vivere al meglio l’evento nascita 2) scoprire quali sono i propri bisogni ed i propri desideri 3) scoprire non cos’è giusto ma “cosa è giusto per me”. È importante che ogni donna possa costruire un proprio percorso sulla base di ciò che immagina e desidera rispetto alla nascita del proprio figlio. La moderna metodologia usata comprende diverse tecniche come lo yoga, il Pilates, lo stretching, lo Zilgrei che, unite tra loro, permettono di fornire alla gravida un valido strumento per affrontare con serenità il travaglio nel pieno rispetto dei tempi naturali del parto.

Per i corsi di accompagnamento alla nascita la dott.ssa Del Bravo si affida allo Studio Y - scopri di più.

Percorso IVG

L'Interruzione Volontaria della Gravidanza

La premessa fondamentale prima di affrontare questo tema è che  l'interruzione volontaria della gravidanza (IVG) non è un mezzo per il controllo delle nascite. 
Oggi in Italia qualsiasi donna può richiedere l'interruzione volontaria di gravidanza entro i primi 90 giorni di gestazione per motivi di salute, economici, sociali o familiari. Dal 1978 questo intervento è regolato dalla legge 194, "Norme per la tutela della maternità e sull'interruzione volontaria di gravidanza", che sancisce le modalità del ricorso all'aborto volontario. 
Può essere praticata dopo i primi 90 giorni quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna, oppure quando siano state accertate gravi anomalie del feto che potrebbero danneggiare la salute psicofisica della donna.
La richiesta di IVG è effettuata personalmente dalla donna. Nel caso di minorenni, è necessario l'assenso da parte di chi esercita la potestà o la tutela. Tuttavia se, entro i primi 90 giorni, chi esercita la potestà o la tutela è difficilmente consultabile o si rifiuta di dare l'assenso, è possibile ricorrere al giudice tutelare.

I dati definitivi sulle Interruzioni volontarie di gravidanza sono raccolti dal Sistema di sorveglianza epidemiologica delle Ivg, che vede impegnati l'Istituto superiore di sanità (Iss), il Ministero della Salute e l'Istat da una parte, Regioni e Province autonome dall’altra. I dati definitivi del 2010 e quelli preliminari del 2011 indicano una riduzione delle interruzioni volontarie di gravidanza del 5,6% rispetto all’anno precedente (rispettivamente 109.538 nel 2011 e 115.981 casi nel 2010). Inoltre il tasso di abortività (numero delle Ivg per 1000 donne in età feconda tra i 15 e i 49 anni) del 2011 è pari a 7,8 per 1000, con un decremento del 5,3% rispetto all'anno precedente.

In Italia, la legge 194/78, al di là delle visioni ideologiche o religiose personali, ha conseguito tre risultati importanti, che le vanno riconosciuti:

1. ha ridotto il fenomeno di quasi il 50% rispetto al 1982, anno in cui si è registrato il più alto ricorso all’IVG;
2. ha portato a livelli residuali l'IVG clandestina (non più di 20.000 unità;
3. ha annullato la mortalità materna per IVG.

Per quanto riguarda il metodo, in Italia, l'aborto medico è considerata una tecnica appropriata fino a 7 settimane (49 giorni), non raccomandato per epoche superiori. La tecnica chirurgica è appropriata fino a 12 settimane, ma il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) la sconsiglia prima di 7 settimane a causa della maggiore probabilità di complicanze (fallimento o perforazione dell'utero). La visita post-IVG deve avvenire entro 14- 21 giorni dall'intervento ed è utile per la valutazione clinica, particolarmente importante dopo aborto medico, e la sorveglianza della contraccezione. La contraccezione ormonale post-IVG può iniziare il giorno successivo all'intervento, mentre lo IUD (spirale al rame) può essere applicato subito dopo l'isterosuzione o durante la visita post-IVG.