Sono diabetica, posso prendere la pillola?

Sempre più donne, al giorno d’oggi, ricorrono alla contraccezione e la ricerca scientifica negli ultimi 35 anni ha consentito anche un importante progresso nello sviluppo di metodi contraccettivi sempre meno invasivi, più vantaggiosi per il benessere della donna e meno rischiosi.
Il documento Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use della WHO (2009) elenca attualmente i seguenti metodi:

• contraccettivi orali combinati a bassi dosaggi ormonali
• dispositivi intra-uterini al rame (cu-IUD) o medicati (a rilascio di levonorgestrel; LNG-IUD)
• contraccettivi combinati iniettabili
• cerotto ormonale combinato
• anello vaginale ormonale combinato
• contraccettivi a base di solo progestinico: orali, iniettabili e impianti sottocutanei.

Nell’ambito della contraccezione ormonale, sebbene i rischi non siano ancora del tutto azzerati, sono stati superati molti degli effetti collaterali delle prime “pillole” estroprogestiniche, grazie alla progressiva riduzione dei dosaggi degli estrogeni, dell’introduzione dell’estradiolo naturale e di nuovi progestinici.

Bisogna altresì considerare tutti quei benefici extra contraccettivi come il controllo dei  flussi mestruali abbondanti, dismenorrea e del dolore pelvico cronico ed endometriosi, disturbi del ciclo, sintomi da iperandrogenismo clinico; il loro ruolo nella prevenzione di osteoporosi, carcinoma ovarico e di patologie benigne della mammella 

Per quanto riguarda il loro utilizzo nelle donne diabetiche, per le quali è importante poter programmare la gravidanza al fine di ridurre i rischi di morbilità e mortalità sia materni che fetali, da un’indagine condotta nel 2005 su più di 600 donne affette da diabete di tipo 1 e 2 è risultato che quasi il 90% di queste ricorre a metodi contraccettivi, molto di più rispetto alle altre donne.

L’innocuità di tali contraccettivi nella donna con diabete dipende soprattutto dai meccanismi coagulativi (rischio trombotico in particolare) e dalle principali vie metaboliche (in particolare dei carboidrati). Se trascurati, questi aspetti potrebbero generare complicanze o anticipare la manifestazione clinica della malattia in soggetti geneticamente predisposti. Vediamo i dettagli emersi dallo studio che qui riportiamo:

Quali sono i metodi più sicuri?

Come emerso dallo studio, l’utilizzo di IUD o IUS al levonorgestrel non ha riportato alterazioni metaboliche, quindi questi appaiono come i metodi più sicuri ed efficaci per le donne diabetiche.

La contraccezione con solo progestinici può, in alcuni casi, portare a una riduzione della sensibilità all’insulina, non particolarmente rilevante.

L’impianto sottocutaneo invece, non ha mostrato compromissione del metabolismo dei carboidrati né l’aggravamento delle lesioni vascolari, dopo due anni di utilizzo.

Quali quelli da evitare?

Diversa la situazione per l’utilizzo di estro-progestinici orali contenenti un progestinico di tipo androgenico, i quali porterebbero a un peggioramento della sensibilità all’insulina pur in assenza di variazioni della glicemia.

Fortunatamente, questo non avviene con le formulazioni combinate con progestinici non androgenici e con l’anello vaginale.

A conclusione di un confronto tra 16 diversi studi effettuato dalla Cochrane Review del 2012, si è visto che, con dosaggi adeguati della componente estrogenica e a seconda del tipo di progestinico, l’impatto della contraccezione ormonale sul metabolismo dei carboidrati è scarso e molti degli effetti osservati sono comunque transitori. Inoltre, le formulazioni contenenti molecole progestiniche strutturalmente più vicine al progesterone naturale hanno un impatto metabolico minore.

La stessa, nel 2013, ha rivisto i risultati di uno studio del Wisconsin Epidemiological Study, concludendo che non ci siano sufficienti evidenze scientifiche per affermare che le formulazioni contraccettive a base di estroprogestinici e progestinici bastino da sole ad alterare il metabolismo e generare complicazioni in donne diabetiche.

Quali sono le complicanze associate alla contraccezione ormonale?

Le complicanze più rilevanti sono la trombosi venosa e quella arteriosa, eventi di per sé molto rari nelle donne in età fertile e una piccola percentuale dei quali è attribuibile all’uso dell’estrogeno (soprattutto quelli di terza generazione). Anche il rischio di infarto non è azzerato con i contraccettivi combinati, in particolare quelli più androgenici come il levonorgestrel (di seconda generazione), associati anche a un maggiore rischio di microalbuminuria (non evidenziata invece con quelli di terza generazione come gestodene o desogestrel).

Questi rischi non sono presenti però con la contraccezione ormonale solo progestinica, classificata dalle linee guida dell’OMS come utilizzabile anche nei pazienti con trombofilia, fattori cardiovascolari o trombo-embolia venosa pregressa.

Fortunatamente l’OMS ha redatto nel 2009 dei criteri di riferimento unanimemente accettati: queste linee guida permettono ai medici di effettuare una scelta informata, basandosi su quattro categorie di rischio (a seconda che l’utilizzo del metodo possa essere usato senza restrizioni, che presenti dei rischi superiori o inferiori ai vantaggi, o che sia assolutamente controindicato). È poi molto importante che queste categorie siano tenute in considerazione anche in concomitanza con altri fattori di rischio quali età, fumo, obesità.

Valutare l’utilizzo della contraccezione ormonale in presenza di diabete

Alcune raccomandazioni sono auspicabili durante il primo “counseling” contraccettivo.
È importante considerare la storia clinica personale del paziente, per stabilire l’esistenza di eventuali controindicazioni assolute. Bisogna inoltre valutare la familiarità per malattie cardiovascolari prima dei 50 anni di età e la durata della malattia diabetica.

Altri elementi importanti da valutare, al fine di fare una scelta adeguata nella prescrizione di un contraccettivo ormonale, sono la valutazione delle complicanze del diabete, della PA e del BMI.

Infine, ecco alcune indicazioni offerte dal documento, per prescrivere la contraccezione ormonale nella donna con diabete:

• La contraccezione estroprogestinica può essere utilizzata solo se in presenza di diabete senza complicanze
• La contraccezione solo progestinica (POP, impianto sottocutaneo, IUS), può essere utilizzata sempre anche in presenza di complicanze vascolari
• In presenza di comorbidità, la contraccezione estroprogestinica è quasi sempre controindicata
• In presenza di comorbidità, può essere  utilizzata  una  contraccezione solo progestinica  (POP,  impianto sottocutaneo, IUS)

Questo articolo è estratto dal documento del Gruppo Donna ADM, redatto in collaborazione con la Prof. Paola Bianchi (Ricercatore Confermato, Sapienza, Università di Roma, Azienda Ospedaliera Sant'Andrea) e con il Prof. Angelo Cagnacci (Professore Associato di Ginecologia e Ostetricia, Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena), condiviso con la Società Italiana della Contraccezione e il Gruppo Intersocietario AMD-SID Diabete e Gravidanza. Per visualizzare il documento clicca qui.

*Photo by Reproductive Health Supplies Coalition on Unsplash